NEJM: Responsabilidade individual pela doença.

The New England Journal of Medicine na edição 355:8 de 24 de agosto de 2006 apresenta um tema para lá de polêmico, discutível, mas que não consegue deixar ninguém sem opinião: a da responsabilidade individual pela doença. Há empresas que não contratam fumantes, outras estimulam não fumar, controlar o peso e se exercitar. Os textos abaixo são de acesso livre e, merecem reflexão. Outra informação é sobre a política do estado de West Virginia sobre o Medicaid, o plano para a população indigente.

Robert Steinbrook. Imposing Personal Responsibility for Health
http://content.nejm.org/cgi/content/full/355/8/753

Gene Bishop Amy C. Brodkey. Personal Responsibility and Physician Responsibility — West Virginia's Medicaid Plan. http://content.nejm.org/cgi/content/full/355/8/756

Comentário: sou contrário a qualquer restrição de contratação, porém regras coletivas devem ser respeitadas como a de não fumar no local de trabalho, da mesma forma com há normas de como se vestir, que hora chegar, sair. Também não aceito que seja produtivo induzir hábitos ditos saudáveis, porque há uma enorme simplificação no conceito popularizado como “fator de risco”.
No entanto, demandas por exames preventivos deveriam ser condicionados à cessação do vício tabágico. Exemplo, mamografias deverima ser realizadas somente para mulheres fumantes que abandonassem o vício, porqeu manter o uso diário de cigarro causará muito mais mal do que a não realização da mamografia de rastreamento.

Tuberculose: Brasil recebe US$ 27 milhões do Fundo Global

O Estado de S. Paulo noticia que o Brasil receberá em cinco anos US$ 27 milhões para implantar o novo programa de controle da tuberculose. Esse valor se somará à verba destinada ao controle da doença que foi, segundo o jornal, R$118 milhões entre 2003 e 2006. A situação da tuberculose no Brasil é vergonhosa considerando o que está sendo gasto na aids, na hepatite nos transplantes. E, a culpa deve ser dividida pela sociedade e pelos técnicos de saúde. A causa principal do descaso é o fato de ser doença de pobre e desvalidos e, para a qual a indústria farmacêutica não tem nenhum remédio caro para ser comprado pelo governo como no caso da hepatite. Não há ONGs, nem advogados, nem promotores que acionam o Sistema Único de Saúde para garantir o atendimento ao tuberculoso. No entanto, para a hepatite..........
Um fator ressaltado pelo professor Antonio Ruffino-Neto foi um "efeito colateral" da municipalização do SUS que fez com que administrações locais desprezassem o controle da tuberculose, como aconteceu na gestão Maluf-Pitta em São Paulo nos anos 90. Laurie Garret em seu livro Betrayal of Trust dedica um capítulo a descrever o ocorrido em Nova Iorque durante o governo Giuliani no atendimento à tuberculose para mostrar o quanto danosa se transforma a ideologia do "estado mínimo". Por último, não há como negar que a academia tem a sua culpa ao não valorizar o ensino e treinamento de alunos e médicos residentes no diagnóstico precoce e, no tratamento da tuberculose.

Vacina para HPV/câncer do colo do útero e a "inverse care law".

Jornais divulgam o lançamento da vacina para o papilomavírus no mercado indicado para mulheres entre 12 e 26 anos sem atividade sexual para prevenir a infecção pelo vírus e, consequentemente reduzir o risco de câncer de colo uterino. A vacina é administrada em três doses com imunidade por cinco anos. O custo será de R$120,00 por dose, "proibitivo" na rede pública conforme declara o Secretário de Vigilância à Saúde do Ministério. A vacina será acessível somente a quem puder pagar e, quem o fizer receberá um recibo no valor da vacina e, ela própria ou o responsável poderá abater o valor total (R$360,00) no imposto de renda. Aliás, há uma contradição no preço ou na moeda utilizada pela Merck Sharp Dohme do Brasil, o informativo The Nation´s Health da American Public Health Association fala em US$360, o preço das três doses nos Estados Unidos.

Comentário: o câncer de colo uterino é das doenças mais associadas às pobreza e deprivação social. Julian Tudor Hart desenvolveu a "inverse care law' que ganhou o apelido de lei de Tudor Hart. Com certeza, estamos mais uma vez comprovando o epidemiologista galês, ainda vivo e, repetindo a sua mesma assertiva há mais de 30 anos.

"The availability of good medical care tends to vary inversely with the need for it in the population served. This ... operates more completely where medical care is most exposed to market forces, and less so where such exposure is reduced. The market distribution of medical care is a primitive and historically outdated social form, and any return to it would further exaggerate the maldistribution of medical resources."
Hart JT. The inverse care law. Lancet 1971; i: 405-412.

Folha de S.Paulo (27/08/06) Homicídios caem 51% em São Paulo.

Uma notícia escondida no meio do caderno "Cotidiano", sem qualquer menção na capa da edição ou do caderno mostra notícia importante: a regressão das taxas de mortalidade tanto na capital como no Estado de São Paulo. O pouco destaque do jornal seja motivado pelo receio de ser confundido como fato eleitoral. Os dados foram divulgados pela Secretaria de Segurança Pública por semestre para mostrar que apesar dos atentados orquestrados por presidiários em maio de 2006, as taxas de homicídio no primeiro semestre de 2006 foram as menores desde há dez anos. Apesar das redução das taxas, ainda estamos longe dos valores de 1980 e, das taxas observadas em outros países.

A compreensão do fenômeno "declínio de homicídios" encontra-se em quatro publicações técnicas muito bem elaboradas por acadêmicos contratados pela própria Secretaria de Segurança Pública. O material foi escrito em linguagem técnica, com limite à interpretação do não iniciado em epidemiologia.

A causa da redução não fica clara, da mesma forma que não foi possível entender o aumento dos assassinatos nos anos 80. Uma somatória de ações preventivas, repressivas e demográficas seria a explicação mais desejável. A conclusão indesejada seria que o crime realmente tornou-se organizado e, reduziu a violência para garantir os negócios ilegais. As publicações técnicas podem ser acessadas em http://www.ssp.sp.gov.br/estatisticas/

Outra publicação de acesso livre é de pesquisadoras da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz onde há uma descrição da violência fatal nas capitais de estados brasileiros em 2003. Esse artigo mostra que o homicídio não é característica de Rio de Janeiro e São Paulo, cidades onde as sedes das redes de televisão tornam tudo muito mais visível. Recife, Maceió, Vitória, Porto Velho e Belo Horizonte tiveram taxas mais elevadas do que Rio e São Paulo.

O texto de Edinilsa Ramos de Souza e Maria Luiza Carvalho de Lima denominado The panorama of urban violence in Brazil and its capitals Ciênc. saúde coletiva vol.11 no.2 Rio de Janeiro Apr./June 2006 está acesso livre em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232006000200014&lng=en&nrm=iso&tlng=en

Violência na Venezuela sob censura

As taxas de homicídio (morte por 100 mil habitantes) aumentaram nos últimos 14 anos na Venezuela de 12 /100.000 para 51/100.000 em 2003. Para efeito de comparação em 2003, a taxa de homicídios nas capitais brasileiras foi de 28,2/100.000 e, a capital com maior taxa - Recife - o valor foi 64,4/100.000.

No entanto desde 2004, as informações de mortalidade por homicídio na Venezuela não estão mais disponíveis ao público, tornando-se "segredo de Estado". Lembra o ocorrido no Brasil nos anos 70 quando a epidemia de meningite foi censurada nos meios de comunicação, porém ao menos eram de conhecimento das equipes técnicas.

O histórico da violência recente na Venezuela encontra-se bem descrito no artigo de Roberto Briceno-Leon. Violence in Venezuela: oil rent and political crisis. Ciênc. saúde coletiva, Apr./June 2006, vol.11, no.2, p.315-325. com acesso em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232006000200010&lng=en&nrm=iso&tlng=en

A história da censura à divulgação da epidemia de meningite no Brasil dos anos 70 pode ser lida no livro de Rita de Cassia Barradas Barata. Meningite: Uma doença sob censura?. 1. ed. São Paulo: Editora Cortez, 1988. v. 1. 215 p.

Jayme Landmann (1920-2006) Um mestre da razão e da polêmica morre esquecido na era dos médicos popstars.

Salvo engano, passou despercebida a morte de Jayme Landmann há um mês no Rio de Janeiro. Nascido na Romênia em 1920, chegou ao Brasil, em 1929, formou-se em Medicina pela Universidade Federal Fluminense em 1945, posteriormente trabalhou no Hospital Servidores do Estado e foi diretor do Hospital Pedro Ernesto e do Centro Biomédico da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Fundador junto com José de Barros Magaldi (professor da USP falecido precocemente em 1978) da Sociedade Brasileira de Nefrologia, foi introdutor da terapia renal substitutiva no Brasil.

Sua notoriedade transbordou os limites da medicina carioca e da nefrologia nacional nos anos 80 quando assumiu a condição de polemista médico número um do país. Sua contribuição foi grande onde destaco três livros que ainda restam em minha biblioteca: “Medicina não é Saúde” da Editora Nova Fronteira em 1983 e “A Outra Face da Medicina” da Editora Salamandra em 1984. “As Medicinas Alternativas: Mito, Embuste ou Ciência?” da Editora Guanabara em 1988. O destaque de Landmann foi devido a proposições não dogmáticas e, pelos seus ideiais coletivos para organizar a medicina e a saúde pública brasileiras. Atitude bem distante do exibicionismo atual de médicos.

Uma entrevista excelente foi publicada na revista eletrônica MedOnLine em 1998 que ainda pode ser lida em http://www.medonline.com.br/med_ed/med4/entrev.htm

Sua contribuição ao debate da prática da medicina no país nunca foi reconhecida pela saúde pública brasileira por pelo menos quatro motivos. Primeiro, a deformação da medicina pelo “complexo médico-industrial” ainda era incipiente perto da provocada nos anos 90; segundo, Landmann não usava linguagem marxista, nem tinha lido Foucault, o que o afastava da assim chamada “epidemiologia social”; terceiro, como dirigente hospitalar não aceitou a manipulação política das greves nos anos 80 o que motivou antipatia; quarto, combateu o corporativismo motivando uma reação inquisitorial do então Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro que lhe aplicou uma censura sigilosa que ele tornou pública em recurso ao Conselho Federal de Medicina, onde foi absolvido.

Jayme Landmann deixou viúva, filhas, genros, netos e bisneto.

Dica de livros: os custos da indústria farmacêutica.

Valor Econômico (24/08/06): EUA usam comércio para se proteger contra os genéricos.
O jornal publica reportagem onde mostra que o governo americano pressiona países em negociação comercial bilateral, a alterar a sua legislação com intuito de coibir a produção de genéricos. Países pequenos como Omã, Jordânia, Marrocos e Bahrein assinaram acordos que protegem a propriedade intelectual, ou seja as patentes, além dos prazos normalmente aceitos. Agora, a pressão volta-se contra a Malásia, Coréia do Sul e Tailândia. Nesse último país, o diretor da Organização Mundial de Saúde, crítico do acordo, foi transferido para outro país. A pressão está concentrada porque a rodada de Doha da Organização Mundial do Comércio foi suspenso e, o período de fast-track do Congresso americano dado ao Executivo se encerra no próximo ano.
Obviamente, o problema mais grave é o do controle da aids no mundo todo. A política brasileira realizada desde o governo anterior e, mantida no atual, tem se mostrado bastante adequada, embora esteja sempre sendo desafiada pelas empresas farmacêuticas com interesse direto no produto.
Todos os relações públicas da indústria sempre afirmam que o custo de cada medicamento lançado beira os 800 milhões de dólares. Uma visão bem distinta pode ser lido em dois livros que já merecem versão em português:

(1) The $ 800 Million Pill. The Truth Behind the Cost of New Drugs de Merrill Goozner, Los Angeles, 2004: University of California Press;

(2) The Truth About the Drug Companies de Marcial Angell, New York, 2004: Random House.

NEJM (24/08/2006) Fatores prognósticos na Doença de Chagas.

Anis-Rass Jr e colegas de Goiânia conseguiram a façanha de publicar na revista médica mais concorrida, o The New England Journal of Medicine (2006; 355:799-808) fruto da casuística de vários anos de acompanhamento de 424 pacientes com cardiopatia de Chagas em Goiânia. Esse estudo foi a tese de doutoramento na Faculdade de Medicina da USP sob orientação de Maurício Scanavacca. O texto relato os principais fatores associados ao pior prognósticos como: insuficiência cardíaca (classe III ou IV), aumento da área cardíaca na radiografia, disfunção ventricular ao ecocardiograma; taquicardia ventricular no eletrocardiograma de 24 horas, ondas QRS de baixa voltagem no eletrocardiograma e, por último o sexo masculino.

Comentário: trata-se de mais uma demonstração de qualidade da medicina brasileira e, da importância do sistema de pós-graduação que ao exigir publicações e, incentivar a competição entre os programas, na prática obriga que contribuições importantes sejam divulgadas. Em outras palavras, talvez estejamos publicando mais, do que produzindo melhor, o que já é um bom caminho. Quanto à Doença de Chagas há necessidade de se testar novos medicamentos na fase inicial, visto que na fase avançada a mortalidade é superior a 80% em cinco anos. Ver mensagem anterior sobre a possibilidade de teste de novas drogas para Chagas.

Cópia do artigo: solicitar o envio a arassijr@arh.com.br

ABRASCO (3) Mudanças e Permanências do Comportamento Sexual da População Brasileira

Conferência apresentada por Elza Berquó referente a duas pesquisas em 1998 e 2005 organizadas pelo CEBRAP com financiamento do programa nacional DST-aids mostra que a população sexualmente ativa peranece constante em torno de 93%. Na faixa etária dos 16-19 anos a freqüência continua de 61%. A prática de relação sexual nos últimos 12 meses aumentou de 79% em 1998 para 83% em 2005. A idade média da primeira relação se altera quando se compara duas coortes distintas em 2005: 16-24 anos e 45-64 anos para homens e mulheres. Entre os homens, a idade média de iniciação é 15-16 anos, mas entre as mulheres houve uma redução na coorte "16-24" para 16 anos comparada à coorte "45-64" que era de 20 anos.
O uso de preservativo aumentou nos dois períodos estudados em todas as faixas etárias, principalmente entre os jovens e, também na prática do sexo com parceiro eventual. O número de parceiras entre os homens se reduziu nesse períodos.

ABRASCO(2): Demografia, a redução da esperança de vida na África do Sul e na Rússia.

Duas apresentações interessantes de dois países que seriam integrantes do chamado G-13( o G-7 mais China, Índia, Brasil, Rússia, México e África do Sul) apresentadas na reunião da ABRASCO (22/08/2006).
África do Sul: o aumento da prevalência de portadores do HIV aumentou de 1-4% em 1984 para 5-9,9% em 1994 e, em 2003 superou a 20%. Fruto do período de transição do país, mas principalmente da política oficial que nega a relação HIV-aids. O perfil de mortalidade do país é igual ao de São Paulo (exceto aids e homícidio), mas em 1900!!! Confiram as dez principais causas de morte: aids 39%; homicídios 7,5%; tuberculose 4,3%; diarréia 4,2%; acidentes 4,1%; doença cerebrovascular 2,7%; doença coronariana 2,5%; causas perinatais 1,7%; desnutrição 1,5%. (dados apresentados por Salim Abouol Karim, da Universidade de Natal).
Rússia: um dos poucos países com encolhimento populacional devido ao aumento da mortalidade com associação nítida com o fim do regime estatal soviético e transição para um novo sistema econômico e social. Um dos fatores importantes foi o aumento das causas de óbito ligados ao abuso de álcool. Um estudo específico de causas de mortalidade entre homens com idades entre 25 e 54 anos na cidade de Izhevsk com delineamento caso-controle entre 1750 parentes de pessoas que morreram e igual número de controles revelou que o uso continuado e excessivo de bebidas alcóolicas foi um fator determinante. Interessante foi a diferença entre os tipos de bebidas considerando a razão de chances de morte(odds ratio) de quem bebia mais de cinco vezes por semana em relação aos abstêmios. Bebedores de cerveja:1,5 vezes; de destilados: 4 vezes; de vinho: 5 vezes e, de bebidas sem registro mas vendidas largamente a preços irrisórios:16 vezes. (dados apresentados por Susannah Tomkins, da London School of Hygiene and Tropical Medicine)

The Lancet (19/08/2006): Chagas: a neglicenciada das doenças neglicenciadas.

A revista britânica publica editorial sobre a situação da doença de Chagas, ainda uma doença com grande impacto em vários países da América Latina. Apresenta dados como 50 mil mortes/anos e, uma prevalência de soropositivos de 25%. O custo do controle dos vetores seria impraticável em países como o Equador. A organização “Drugs for Neglected Diseases Initiative” propõe que o antifúngico posaconazole seja testada em portadores da infecção latente ou em fase clínica, considerando entre outros um estudo da Fundação Oswaldo Cruz Rene Rachou, em Belo Horizonte. Porém, o laboratório Schering-Plough, detentor da patente, não se interessa. Talvez, seja uma boa tarefa para a rede nacional de pesquisa clínica que está em fase em implantação.

Os dados brasileiros sobre a doenção são diferentes: (1) a prevalência de soropositivos em população rural foi de 4,2% entre 1975 e 1980, o que não é pouco, mas bem diferente dos 25% citados no editorial; (2) o controle tem sido um sucesso em quase todo território nacional fruto da persistência e competência de técnicos do Ministério da Saúde, hoje atuando na Secretaria de Vigilância Epidemiológica.

O editorial (The Lancet 2006; 3368:619.) pode ser lido em http://www.lancet.com/ a leitores cadastrados. Uma revisão recente sobre a doença de Chagas editada pelo Ministério da Saúde pode ser acessada em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/consenso_chagas.pdf
O ensaio clínico do posaconazole pode ser acessado no NIH em http://www.clinicaltrials.gov/ct/gui/show/NCT00033982
O estudo da ação do posaconazole de Judith Molina e colegas do Rene Rachou encontra-se em Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2000; 44: 150-5. com acesso livre em
http://aac.asm.org/cgi/content/full/44/1/150?view=long&pmid=10602737

Roberto Romano indica esse blog

Esse bloq recebeu uma recomendação e tanto, a de Roberto Romano que edita
http://eticaciencia.blogspot.com

Romano teve uma intervenção muito importante no debate sobre a terapia celular, porém marcante foi sua entrevista a "Primeira Leitura" onde discorre sobre ética e moral. Artigo imperdível, mas que está fora do ciberespaço.

Quart-feira, Agosto 16, 2006
Bom site à vista, o de Paulo Lotufo (USP).
Um bom site no ar: o de Paulo Lotufo. Recomenda-se a leitura!
Roberto Romano

O Globo (20/08/2006): Saída de cérebros, mas poucos médicos e enfermeiros.

O Globo divulga o resultado de pesquisa de Márcio Pochmann "Desemprego estrutural no Brasil e a anomalida da fuga de cérebros" onde aproximadamente 140-160 mil brasileiros com nível superior estariam saindo por ano do país para ocupar posições no exterior, ou pelo menos se candidatar a empregos.

Na área da saúde o "brain drainage" já foi bem estudado como a saída de médicos da África do Sul, Índia, Paquistão para o Reino Unido e, de enfermeiras das Filipinas para os Estados Unidos. Os países que mais se beneficiam são os Estados Unidos, Canadá, Austrália e Reino Unido.
Na América Latina, o destaque para saída de profissionais é o Perú.
O Brasil não é citado entre aqueles que mais exporta médicos e enfermeiros. O estudo The Metrics of the Physician Brain Drain de Fitzhugh Mullan encontra-se disponível no site do The New England Journal of Medicine
http://content.nejm.org/cgi/content/full/353/17/1810?

ABRASCO(1) : Gravidez na Adolescência.

Congresso Mundial de Saúde Pública organizado pela Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO).
Destaque para o lançamento do livro do projeto Gravidez na Adolescência "O Aprendizado da Sexualidade: Reprodução e Trajetórias Sociais de Jovens Brasileiros" (536 páginas, R$ 59, Editora Garamond/Editora Fiocruz), que será lançado na terça-feira. Apresenta os resultados da pesquisa realizada com 4.634 moças e rapazes com idades entre 18 e 24 anos com perguntas que retrocedem ao início da adolescência. Quando conseguir apresento um sumário.

Uma leitura dinâmica dos jornais: a terapêutica sob ameaça.

Poucos são aqueles que ainda repetem o ditado creditado a Oliver Wendel-Holmes de que se todos os medicamentos fossem jogados ao mar, seria ótimo aos homens e, péssimo aos peixes. Aproveito para parabenizar o laboratório que reintroduziou a fenazopiridina, o melhor analgésico para cistite que existe e, que tinha sido retirado do mercado por razões não divulgadas.
Mas, a leitura de hoje, 18 de agosto de 2006 traz notícias interessantes. A principal foi publicada em O Estado de S. Paulo, onde há o relato e comprovação da prescrição de medicamentos dirigidos por dois laboratórios farmacêuticos. O Conselho Regional de Medicina condenou e, prometeu agir rigorosamente em situações concretas. Os dois laboratórios citados não se defenderam. Vamos esperar, visto que a Interfarma (associação dos laboratórios) está elaborando o seu código de ética.
No Jornal da Tarde há uma notícia também desagradável: a venda de remédios fracionados não decola. O ideal é que o paciente compre unicamente a quantidade necessário ao tratamento. Por exemplo, se o tratamento for 14 comprimidos e, a caixa tiver 20 sobrarão 6, mas na dose fracionada são vendidos somente as 14 unidades necessárias. Grandes redes ainda não aderiram a esse esquema que representa redução de custo para o paciente, porém obrigará que os farmacêuticos atuem no dia a dia. Talvez, seja mais barato deixar o balconista entregar a caixa com comprimidos a mais.
Na Folha de S. Paulo há a informação do Congresso Internacional de Aids, em Toronto, Canadá sobre o acesso restrito aos medicamentos anti-retrovirais no mundo. No mundo o acesso é de 25%, na América Latina, 75% (no Brasil, calculo 100%) e, na África, 10%. Bem, a África está sendo dizimada, mas consegue pouco destaque na mídia e, nenhuma ação concreta. Arrisco uma proposta, não deveríamos "adotar" a África portuguesa? Não seria uma reparação justa??
Para terminar uma notícia sem explicação: a quebra da patente do Viagra (Pfizer) a pedido da Lilly (jornais poderiam informar melhor) e, duas outras interessantes:
Na Gazeta Mercantil, a condenação da Merck Sharp Dohme a indenizar em 50 milhões de dólares a família de um policial do FBI no caso do anti-inflamatório Vioxx. Um dos maiores vexames das empresas farmacêuticas e do FDA.
No Valor Econômico, o financiamento do BNDES para a fusão da Aché e Biossintética. Será a maior empresa nacional e, espera-se que ela se guie pelos interesses na resolução dos problemas epidemiológicos do país e, não assuma a política dominante de "empurrar" remédios caros e de pouca utilidade.

NYT (18/08/06): Genéricos em debate, mas nos Estados Unidos.

O New York Times (18/06/2006) divulga a disputa judicial referente aos medicamentos genéricos nos Estados Unidos. Hoje, esse blog foi questionado se havia alguma documentação sobre os genéricos no Brasil. Não soube responder a contento. Agora, temos um relato muito interessando ocorrendo nos Estados Unidos refente ao clopidogrel, um medicamente anti-trombótico que em associação com a aspirina melhora o prognóstico de pacientes com infarto do miocárdio e angina instável.
Um comentário interessante: no período que morei nos Estados Unidos era regra as farmácias "esconderem" no setor "over the counter" (receita médica não-obrigatória), os medicamentos genéricos. Sempre ficavam na prateleira próxima ao chão, longe da vista dos clientes.
Um comentário importante: como apresentei no meu perfil participei de pesquisa envolvendo o uso de clopidogrel com patrocínio da Bristol-Myers Squibb.

Esse é o começo do artigo:
A federal court filing provided new details yesterday about accusations that a Bristol-Myers Squibb executive entered a secret side deal with a generic drug maker in hopes of preserving the lucrative monopoly over the anticlotting drug Plavix.
O restante do artigo poderá lido pelos inscritos do site do New York Times no endereço
http://www.nytimes.com/2006/08/18/business/18drug.html?pagewanted=2&_r=1&adxnnl=0&adxnnlx=1155913522-0Qs5wgHbfD6EUQr5ot2yeQ

Gazeta Mercantil (17/08) Aumento da venda de medicamentos devido aos genéricos.

A Gazeta Mercantil (17/08/2006) revela que a indústria farmacêutica faturou no primeiro semestre de 2006 US$ 4,7 bilhões comparado a US$ 3,6 bilhões no mesmo período do ano anterior. As vendas de genéricos subiram 28% em volume e o faturamento em 51%. Assim o mercado brasileiro ultrapassou o mexicano ficando em oitavo lugar no ranking mundial. O mais importante da nota é a declaração da diretora da Associação Brasileira de Medicamentos Genéricos, Vera Valente de que : " antes as pessoas trocavam o medicamento mais caro pelo genérico, agora temos novos consumidores."

Comentário: a proposta de genéricos foi um projeto de lei do então deputado Eduardo Jorge (PT-SP, hoje, secretário do verde da Prefeitura de São Paulo) e, foi assumida integralmente pelo então Ministro José Serra no governo FHC. O medicamento genérico foi combatido à exaustão pelos setores contrariados, mas a firmeza de Serra e, o apoio da então oposição (PT) permitiu que o projeto torna-se realidade, como na maioria dos países ditos desenvolvidos.

Terapia Hormonal: conferência na SOGESP

Hoje, 18/08/06 estou proferindo uma das conferências do Congresso da Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo sobre “ Terapia Hormonal: mitos e verdades” Abaixo, um pequeno resumo para debate.

A terapia hormonal após a menopausa foi intensamente praticada nos anos 90. Acreditou-se nos resultados de inúmeros estudos observacionais com uma quantidade muito grande de participantes mostrando reduções de colesterol total no sangue, de infarto do miocárdio e de mortalidade geral apreciáveis naquelas mulheres que faziam uso de alguma forma de reposição hormonal estrogênica. Nesse período era praticamente consenso, a prescrição da combinação estrógeno-progestágeno para mulheres menopausadas. No entanto, em 1998 um primeiro ensaio clínico, o HERS (Heart Estrogen Replacement Study) mostrou em mulheres com doença coronariana havia aumento de eventos no primeiro ano de uso naquelas que utilizavam o medicamento quando comparadas às demais em uso de placebo. Essa diferença diminuía ao final de quatro anos, revelando que não havia nem benefício, nem risco no uso da reposição hormonal.

Em julho de 2002, o Women´s Health Initiative revelou que para as mulheres participantes da pesquisa que usavam estrógeno-progestágenos tinham risco maior de tromboembolismo, câncer de mama, doença coronariana e, reduzido de câncer de cólon e de fraturas de fêmur. Esse resultado foi um “banho de água fria” e, levou a uma redução drástica da prescrição da terapia hormonal. Houve evidente reação por parte dos interessados comercialmente na hormonioterapia. Porém, o que interessa para a ciência é entender como os estudos foram tão discrepantes. Ou seja como os estudos observacionais mostraram vantagens e os ensaios clínicos, desvantagem.

As explicações plausíveis são as seguintes: (1) precocidade da aterosclerose: o processo aterosclerótico se inicia cedo, antes da menopausa e, depois somente avança em termos de manifestação clínica. Há evidência de que o estrógeno seria protetor somente na fase inicial da aterosclerose, a disfunção endotelial e no aumento da fração HDL, mas não na fase de formação da placa aterosclerótica onde a ação pró-inflamatória do hormônio seria deletério; (2) viés de prevenção: nos estudos observacionais há um nítido viés de prevenção, ou seja, participantes que fazem uso de um tipo de medicamento profilático tem nível sócio-econômico e educacional elevados. Quando se comparam diversos estudos ajustando-se estatisticamente para variáveis sócio-econômicas, o efeito protetor da hormonioterapia desaparece; (3) viés de adesão ao tratamento: está cada vez mais claro que aqueles pacientes que utilizam de fato o medicamento apresentam prognóstico melhor em qualquer doença, seria óbvio se fosse somente para os medicamentos ativos, mas vale também para quem adere ao placebo nos ensaios clínicos quando comparado aos participantes que foram selecionados para o lado do placebo, mas não aderem totalmente ao “tratamento”. Para exemplificar em outro estudo sobre doença cardíaca (BetaBlocker Heart Attack Trial) os participantes que utilizaram placebo todos os dias tiveram redução de mortalidade em 60% quando comparados aos participantes que fizeram uso irregular do placebo.

Informativo para Eqüidade em Saúde

Ana Lúcia Ruggiero da Organização Panamericana da Saúde organiza um informativo diário com as principais publicações na área de socio-economia em saúde. Vários artigos indicados podem ser "baixados" em versão completa com Adobe Acrobat.
Consulta à Organização e, adesão à lista pode ser realizada nos links abaixo

PAHO/WHO Website: http://www.paho.org/
EQUITY List - Archives - Join/remove: http://listserv.paho.org/Archives/equidad.html

Jornal da Tarde (16/08) Estrangeiros no programa de aids

O Jornal da Tarde apresenta os dados de estrangeiros em tratamento para aids nos Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Nos primeiros seis meses de 2006 foram detectados 47 estrangeiros provenientes de Portugal, Angola, Argentina, Paraguai e até da Suécia. No Centro de Referência DST/aids a situação é semelhante. Segundo os dirigentes, esse número é proporcionalmente pequeno perto do contingente de brasileiros atendidos.
Esse fato permite muitas reflexões sobre (1) competência profissional da saúde pública brasileira; (2) globalização e relacionamento em futuros mercados comuns como o Mercosul e Alca; (3) reciprocidade de atendimento de brasileiros em outros países.

Uma análise profunda da integração de mercados e assistência médica foi publicada por
André Medici, Bernardo Weaver BarrosHealth Technical Note, 001/2006 – August 2006Inter-American Development Bank- Sustainable Development Department- Social Program Division – Washington DC USA ( http://www.iadb.org/sds/doc/HealthEconomicBlocks.pdf )
Na introdução extraiu-se:
“….This paper analyzes the roles of health goods and services markets within the regional integration process. It is a known fact that the consolidation of integrated markets is slower regarding social goods and services (as health and education) than among other goods and services (e.g. durable and non-durable consumption goods).
The paper discusses the nature of the health sector and its global dimension, showing the peculiar features of health goods and services marked by economic complexity and (according to Arrow) information asymmetry.
Despite that, the paper emphasizes old and new reasons that place health as a pre-requisite to commercial integration. It approaches the role played by the State in health financing, provision and regulation and the commercial integration process. Moreover, it brings relevant concepts on the topic studied, like the factors that lead to regional public health financing, the concept of Regional Public Good and its use in the health sector, additionally to the concerns related with health care reciprocity among countries. Finally, it approaches health markets regional integration in the European Union, NAFTA, and MERCOSUR. …”

Gazeta Mercantil (15/08): A crise dos planos de saúde

Um relato bem feito do Anuário dos Custos de Planos de Sáude, da Strategy Consultoria e Assessoria:
(1) nos últimos três anos, o setor de planos de saúde perdeu 3% de rentabilidade devido ao aumento das despesas de 19,5% com custos médicos e crescimento das receitas em apenas 16,5%;
(2) sinistralidade (custo médico dividido pela receita) passou de 79,8% da receita em 2003, para 81,9% em 2005;
(3) em 2002, apenas 3,5% do Produto Interno Bruto foi voltado para a saúde. "Na Europa, esse número foi de 6,6%".
(4) "na contramão, o que foi sinônimo de crise para uns, virou oportunidades para outros. Nasceram as empresas focadas em planos para classe C/D com tarifas reduzidas, em torno de R$ 50. "O consumidor classe C é bom pagador. A inadimplência das empresas não passa de 8%", "São mais de 40 milhões de consumidores preparados para entrar neste mercado, desde que as parcelas sejam adequadas à sua renda".
(5) no entanto, uma empresa de saúde do Rio de Janeiro realizou pesquisa para identificar as prioridades da classe C. "Celulares, câmeras digitais e computadores estão entre os primeiros colocados":
(6) Outro instrumento para garantir a rentabilidade são os investimentos em medicina preventiva. "A prevenção virou instrumento de marketing de muitos planos de saúde", diz Raquel da Strategy. "Mas, na prática, a maioria não sabe usá-lo com eficiência", afirma. A idéia seria identificar quais os fatores que atingem com maior intensidade os resultados financeiros como também as necessidades humanas.
(Gazeta Mercantil/Caderno C - Pág. 3)(Regiane de Oliveira)

Comentário: o setor privado tem deficiências gerenciais muito semelhantes às do setor público. O seu sucesso aparente é mais decorrente de clientela com menor carga de doenças do que pela qualidade de gerenciamento de seus serviços. Mesmo assim, encontram-se em dificuldade. Para exemplificar, os planos de saúde não cobrem cirurgias de esterilização masculina e feminina cujo custo é baixo e, "previniria" gastos futuros com gravidez e novos dependentes. Não há saída para o setor privado a não ser a parceria com o a universidade para educação continuada dos seus profissionais, contratos de complementaridade com o setor público e acordo político perene com as entidades médicas.

Biodemografia:uma nova e importante disciplina na área da saúde.

Recebi email questionando o que seria a tal "biodemografia". Apresento um resumo abaixo dos autores e, o link com um texto excelente sobre o tema, tipo "manifesto-programa".

A new scientific discipline arose in the late 20th century known as biodemography. When applied to aging, biodemography is the scientific study of common age patterns and causes of death observed among humans and other sexually reproducing species and the biological forces that contribute to them. Biodemography is interdisciplinary, involving a combination of the population sciences and such fields as molecular and evolutionary biology. Researchers in this emerging field have discovered attributes of aging and death in humans that may very well change the way epidemiologists view and study the causes and expression of disease.
(Olshansky et al. Emerging Themes in Epidemiology 2005, 2:10 doi:10.1186/1742-7622-2-10)

O texto completo publicado no Emerging Themes in Epidemiology poderá ser lido em http://www.ete-online.com/content/2/1/10

Dica de livro: The Quest for Immortality.

Um livro excelente, em linguagem simples, mas com rigor científico, The Quest for Immortality -Science at the Frontiers of Aging - merecia uma versão em português mesmo sendo livro editodo em 2001. Seus autores são demógrafos do movimento "biodemografia". Jay Olshansky e Bruce Carnes são professores da Universidade de Illinois. A abordagem dos principais conceitos em demografia e teoria da evolução são apresentados de forma simples. O destaque fica para a apresentação histórica do dilema da mortalidade tanto sob o prisma da interpretação religiosa, como propriamente histórico, explicando a origem da alquimia, vinda da China e India. Nessa obra, a visão global da escola hipocrática e galênica fica realçada quando comparada àquelas do orientalismo. Em resumo, uma crítica demolidora das perspectivas "prolongevistas " e "anti-envelhecimento", a começar pelo primeiro grande teórico da imortalidade, Francis Bacon.

A reposição hormonal masculina e o efeito placebo: o experimento de Brown-Sequard 100 anos depois.

Quem entrar em um avião da TAM receberá um jornal de bordo com uma propaganda interessante de um laboratório farmacêutico incentivando o diagnóstico de deficiência hormonal em homens. O propósito da propaganda é óbvio e, dispensa comentários. Interessante é lembrar o início da história da reposição hormonal, que tudo indica começou com homens no final do século XIX com Brown-Sequard.

Charles-Edouard Brown-Sequard (1817-1894) foi um médico eminente e professor consagrado que viveu e praticou a medicina e a docência nos Estados Unidos, Reino Unido e França. Uma síndrome que afeta o sistema nervoso (a hemi-secção da medula) recebe o seu nome. Brown-Sequard ficou famoso quando com 72 anos injetou-se com extrato retirado de testículos de animais (cães, cabritos) e, relatou a melhoria do estado geral. Começou então a fase moderna da reposição hormonal que perdurou durante décadas e, foi conhecida como a “organoterapia”. A sua descrição ficou famosa:

The day after the first subcutaneous injection, and still more after the two succeeding ones, a radical change took place in me . . . I had regained at least all the strength I possessed a good many years ago . . . My limbs, tested with a dynamometer, for a week before my trial and during the month following the first injection, showed a decided gain of strength . . . I have had a greater improvement with regard to the expulsion of fecal matters than in any other function . . . With regard to the facility of intellectual labour, which had diminished within the last few years, a return to my previous ordinary condition became quite manifest.( Brown-Séquard CE. Note on the effects produced on man by subcutaneous injections of a liquid obtained from the testicles of animals. Lancet 1889; 2: 105-107.)

Em 2002, pesquisadores australianos repetiram o experimento de Brown-Sequard e, constataram que a quantidade de testosterona nos extratos injetadas não superou 200 microgramas/dia enquanto que a secreção diária de testosterona é de 6mg/a e, os medicamentos de reposição para aqueles como hipofunção gonadal liberam de 5 a 10 mg/dia. Ou seja, mais uma demostração da força do efeito placebo.

O estudo australiano de Andrea J Cussons e colegas pode ser lido na íntegra em http://www.mja.com.au/public/issues/177_11_021202/cus10559_fm.html

NYT (13/08/06): a volta dos ensaios clínicos em prisioneiros.

O Institute of Medicine da National Academy of Sciences recomendou que ensaios clínicos de medicamentos voltassem a ser aplicados em prisioneiros para estudar doenças que afetassem especificamente a população carcerária com a hepatite C e o aids. Até os anos 70 quase 90% dos produtos farmacêuticos eram testados em prisioneiros até que as denúncias de abusos por pesquisadores da Universidade da Pensilvânia na prisão de Holmesburg provocou a interdição dessa prática.

A motivação maior para a volta dessa prática foi a redução de voluntários, depois dos escândalos envolvendo anti-inflamatórios como Vioxx e Bextra, afirma a reportagem.

Uma afirmação adicional é o fato que a população prisional americana quadruplicou em 30 anos.

No Brasil, a experimentação em prisioneiros não é objeto específico de nenhuma das resoluções do Conselho Nacional de Pesquisa. Embora, fique claro que somente o Conselho poderá aprovar uma solicitação desse tipo por ser uma “população especial”.

O artigo de Ian Urbina no The New York Times pode ser lido na íntegra na página http://www.nytimes.com

História: O mecenato científico de Guinle

A Revista de História da Biblioteca Nacional (ano 1, número 10; maio-junho 2006) publica o artigo "O mecenato da cura" de Gisele Sanglard. Revela a participação dos proprietários da Companhia Docas de Santos Cândido Graffrée e Eduardo P. Guinle (esse seguido pelo filho Guilherme Guinle) no apoio à assistência médica e à pesquisa biológica. O contato com Carlos Chagas e Miguel Ozório de Almeida foi fundamental para as doações para um centro de referência em sífilis e por manter a Revista Brasileira de Biologia por quase duas décadas. Até uma "verba Guinle" existiu para pagamento de horas-extras, reparo de aparelhagem e compra de livros no então Instituto Oswaldo Cruz.
Para quem conheceu a família Guinle nos anos 60 somente nas colunas sociais e de fofoca fica a esperança de mudança de conduto daqueles que preferem o exibicionismo ao trabalho coletivo. O mecenato científico pode voltar de forma inteligente na forma de bolsas para alunos pobres e talentosos e, nas "venture enterprises".
Em tempo, Gisele Sanglard é doutora em história das ciências em saúde pela FIOCRUZ.

Deu no Estadão (12/08/06): Novas drogas pressionam gastos do governo.

Informação da própria diretora do Programa Nacional de DST-Aids do Ministério da Saúde: "os gastos estimados com remédios anti-retrovirais patenteados vão representar 81,6% de todo o gasto com medicamentos pagos pelo programa em 2006." Em 2002, os remédios protegidos por patente representavam 52,6% dos gastos do programa, informa a matéria que acrescenta que o orçamento do programa DST-Aids está sendo de R$1,3 bilhão em 2006. O interessante do artigo do Estadão é que " o aumento é atribuído à inclusão de um remédio de nova geração, o T20 para alguns pacientes".
Comentários: (1) o programa DST-Aids é um sucesso. Seus executores são competentes. Porém, há um outro contigente muito maior de brasileiros que mereceriam atenção equivalente nas políticas de apoio farmacêutico; (2) O Ministério da Saúde precisa ser muito rigoroso com as compras e com a negociação desses insumos. Não se pode admitir que um único ítem onere tanto um programa. O poder de compra do Ministério da Saúde é muito maior do que se imagina.

Editora de JAMA: uma vez mais os conflitos de interesse.

Tornou-se tradição, a exasperação e indignação dos editores das principais revistas médicas em relação à influência do poder econômico na medicina e nas políticas de saúde. Richard Horton do The Lancet, Georg Lundberg (ex JAMA), Marcia Angell (ex The New England Journal of Medicine) e, agora Catherine D DeAngelis do Journal of the American Medical Association) sempre se propuseram a aumentar a transparência na relação entre leitores e autores, principalmente na declaração de conflito de interesse econômico dos autores, a maioria com a indústria farmacêutica.
Catherine não aceita mais que os próprios autores indiquem se há ou não conflito de interesse, exige que todo e, qualquer apoio seja discriminado na apresentação de qualquer peça bibliográfica.
Chateada com um episódio, onde após questionamento da integridade da análise estatística de artigo apresentado ao JAMA, os autores retiraram o manuscrito do processo editorial de JAMA e, enviaram a outra revista (onde foi publicada com destaque), ela passa a propor um processo dentro das universidades e, também sanções àqueles que não apresentam de forma adequada os conflitos de interesse financeiros relativo às suas publicações com a criação de uma "lista negra" a ser compartilhada entres os editores.
O artigo completo é acessível no site do JAMA
The Influence of Money on Medical Science
Catherine D. DeAngelis, MD, MPH JAMA. 2006;296:
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/296.8.jed60051

Um pouco de informação e discussão.

Amigos e leitores das revistas da Associação Paulista de Medicina com freqüência discutiam os editorias apresentados nessas publicações entre 1999 e 2005 assinados pelo autor desse blog. O Blog do Paulo Lotufo tem como objetivo continuar o debate saudável sobre temas relacionados a epidemiologia, medicina, saúde de forma ampla e, sem alinhamentos ideológicos ou corporativos. Nesse período eleitoral, todo o esforço possível será feito para evitar a contaminação desse espaço pela linguagem partidária que domina a blogosfera. Outro ponto crucial é o não alinhamento com qualquer corrente dentro do pensamento médico, biomédico ou sanitário. Muita informação e debate deverá ser a norma.