Situação marital e mortalidade

Marital and cohabitation status as predictors of mortality: A 10-year follow-up of an Italian elderly cohort
Emanuele Scafatoa, Lucia Galluzzoa, , , Claudia Gandina, Silvia Ghirinia, Marzia Baldereschib, Antonio Capursoc, Stefania Maggid, Gino Farchia and for the ILSA Working Group1
aPopulation Health and Health Determinants Unit, National Centre for Epidemiology, Surveillance and Health Promotion (CNESPS), Istituto Superiore di Sanità (ISS), Via Giano della Bella 34, 00161 Roma, Italy bInstitute of Neuroscience, Italian National Research Council (CNR), Firenze, Italy cDepartment of Geriatrics, University of Bari, Italy dItalian National Research Council (CNR), Aging Section, Padova, Italy . Available online 31 July 2008.
Abstract
The relationship between mortality and marital status has long been recognized, but only a small number of investigations consider also the association with cohabitation status. Moreover, age and gender differences have not been sufficiently clarified. In addition, little is known on this matter about the Italian elderly population. The aim of this study is to examine differentials in survival with respect to marital status and cohabitation status in order to evaluate their possible predictive value on mortality of an Italian elderly cohort. This paper employs data from the Italian Longitudinal Study on Aging (ILSA), an extensive epidemiologic project on subjects aged 65–84 years. Of the 5376 individuals followed-up from 1992 to 2002, 1977 died, and 1492 were lost during follow-up period. The baseline interview was administered to 84% of the 5376 individuals and 65% of them underwent biological and instrumental examination. Relative risks of mortality for marital (married vs. non-married) and cohabitation (not living alone vs. living alone) categories are estimated through hazard ratios (HR), obtained by means of the Cox proportional hazards regression model, adjusting for age and several other potentially confounding variables. Non-married men (HR = 1.25; 95% CI: 1.03–1.52) and those living alone (HR = 1.42; 95% CI: 1.05–1.92) show a statistically significant increased mortality risk compared to their married or cohabiting counterparts. After age-adjustment, women's survival is influenced neither by marital status nor by cohabitation status. None of the other covariates significantly alters the observed differences in mortality, in either gender. Neither marital nor cohabitation status are independent predictors of mortality among Italian women 65+, while among men living alone is a predictor of mortality even stronger than not being married. These results suggest that Italian men benefit more than women from the protective effect of living with someone.

Anemia e mortalidade

J Am Coll Cardiol, 2008; 52:818-827, doi:10.1016/j.jacc.2008.04.061

Anemia and Mortality in Heart Failure Patients
A Systematic Review and Meta-Analysis Hessel F. Groenveld, MD*, James L. Januzzi, MD, FACC, Kevin Damman, MD*, Jan van Wijngaarden, MD, PhD, Hans L. Hillege, MD, PhD*, Dirk J. van Veldhuisen, MD, PhD, FACC* and Peter van der Meer, MD, PhD,*
*(Email: pvandermeer@partners.org
Objectives: The aim of this study was to assess the effect of anemia on mortality in chronic heart failure (CHF).
Background: Anemia is frequently observed in patients with CHF, and evidence suggests that anemia might be associated with an increased mortality.
Methods: A systematic literature search in MEDLINE (through November 2007) for English language articles was performed. In addition, a manual search was performed. We included cohort studies and retrospective secondary analyses of randomized controlled trials whose primary objective was to analyze the association between anemia and mortality in CHF. Of a total of 1,327 initial studies, we included 34 studies, comprising 153,180 patients. Information on study design, patient characteristics, outcome, and potential confounders were extracted.
Results: Anemia was defined by criteria used in the original articles. Of the 153,180 CHF patients, 37.2% were anemic. After a minimal follow-up of 6 months, 46.8% of anemic patients died compared with 29.5% of nonanemic patients. Crude mortality risk of anemia was odds ratio 1.96 (95% confidence interval: 1.74 to 2.21, p < 0.001). Lower baseline hemoglobin values were associated with increased crude mortality rates (r = –0.396, p = 0.025). Adjusted hazard ratios showed an increased adjusted risk for anemia (hazard ratio 1.46 [95% confidence interval: 1.26 to 1.69, p < 0.001]). Subgroup analysis showed no significant difference between mortality risk of anemia in diastolic or systolic CHF.
Conclusions: Anemia is associated with an increased risk of mortality in both systolic and diastolic CHF. Anemia should, therefore, be considered as a useful prognosticator, and therapeutic strategies aimed to increase hemoglobin levels in CHF should be investigated.
Key Words: heart failure • anemia • prognosis

Vitamina D e Mortalidade: NHANES III

25-Hydroxyvitamin D Levels and the Risk of Mortality in the General Population
Michal L. Melamed, MD, MHS; Erin D. Michos, MD, MHS; Wendy Post, MD, MS; Brad Astor, PhD
Arch Intern Med. 2008;168(15):1629-1637.
Background In patients undergoing dialysis, therapy with calcitriol or paricalcitol or other vitamin D agents is associated with reduced mortality. Observational data suggests that low 25-hydroxyvitamin D levels (25[OH]D) are associated with diabetes mellitus, hypertension, and cancers. However, whether low serum 25(OH)D levels are associated with mortality in the general population is unknown.
Methods We tested the association of low 25(OH)D levels with all-cause, cancer, and cardiovascular disease (CVD) mortality in 13 331 nationally representative adults 20 years or older from the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) linked mortality files. Participant vitamin D levels were collected from 1988 through 1994, and individuals were passively followed for mortality through 2000.
Results In cross-sectional multivariate analyses, increasing age, female sex, nonwhite race/ethnicity, diabetes, current smoking, and higher body mass index were all independently associated with higher odds of 25(OH)D deficiency (lowest quartile of 25(OH)D level, <17.8>

Estudo de Mortalidade e Morbidade do Acidente Vascular Cerebral no Brasil: The Lancet Neurology

Abaixo, encontra-se carta publicada no The Lancet Neurology a respeito da vigilância epidemiológica da doença que mais mata no Brasil, mas ainda é muito pouco estudada: a doença cerebrovascular. Apresentamos as bases do EMMA (Estudo de Mortalidade e Morbidade do Acidente Vascular Cerebral) que utiliza a metodologia desenvolvida por Ruth Bonita na Organização Mundial da Saúde. O estudo foi financiado inicialmente pelo Conselho Nacional de Pesquisa e depois pela FAPESP. Completará um ano em maio próximo e, permitirá entender vários aspectos da epidemiologia e clínica das diversas formas da doença cerebrovascular. Clicando o título será possível chegar na página do The Lancet Neurology, mas será necessário registro para acessar o artigo. Ou então, solicitar no email desse blogue.

Lancet Neurology 2007; 6:387-388
Improving WHO STEPS Stroke in Brazil
Paulo A Lotufo and Isabela M Bensenor Further to your editorial and the article by Truelsen and colleagues, which emphasise the importance of WHO STEPS Stroke methodology for cerebrovascular disease surveillance, we would like to comment on our experience with regard to the use of this surveillance tool.
The rationale for studying cerebrovascular epidemiology in a country like Brazil is obvious, but paradoxically, there are few researchers focusing on clinical and epidemiological research about stroke. Death rates from cerebrovascular and coronary heart diseases surpassed those for infectious diseases in the 1960s and stroke mortality rates in Brazil are the highest in Latin America. However, most vascular research in Brazil is focused on coronary heart disease rather than stroke. There is a simple reason for this discrepancy: mortality due to stroke is twice as common among people living in neighbourhoods with low socioeconomic indicators than in those in more affluent ones. In the past 40 years, coronary care units have spread across the country; by contrast, there are no public stroke units. Patients with stroke are treated in emergency wards, and hospitalisation in a critical care unit is not considered a priority. Thrombolysis is common for patients with acute coronary syndromes but is unavailable for people with ischaemic stroke.
By contrast with classic surveys located in small towns, our aim is to assess stroke distribution in São Paulo, a large metropolitan area with more than 10 million inhabitants. We chose the neighbourhoods located in the western area of the city, in which a teaching hospital with a 260-bed facility offers the only support for emergencies and is responsible for 80% of the hospitalisations of people living in the area. Here, we launched Estudo de Mortalidade e Morbidade do Acidente Vascular Cerebral (EMMA) study, funded by the Brazilian National Research Council. EMMA enrolled its first participant on May 10, 2006, applying the form proposed for step one of STEPS Stroke. In this phase, objectives are to characterise the delay in hospitalisation since the start of symptoms, to determine the frequency of stroke by hour of the day, day of the week, and month of the year, and to calculate the 28 day, 180 day, and 1 year case-fatality rates.
For step two—which began in November, 2006—we included the assessment of housing conditions, with a detailed assessment of the place in which each stroke survivor lives. Step three, due to start this year, will offer strong support from primary care physicians in the area, mainly community health agents who are working together in the Family Primary Care Program.
In addition to STEPS Stroke, we are implementing other tools to verify motor, speech, and alimentary tract disabilities with specific questionnaires and a clinical consultation with physiotherapists and speech disorder specialists

O número! (na notação em inglês com vírgula para separar o milhar)

Citei há dias a polêmica do editor do The Lancet com o governo britânico. Muitos leitores estão solicitando a fonte do estudo. O resumo segue abaixo e, quem quiser o artigo poderá solicitar a esse blogue. Para os não versados em epidemiologia, o método adotado é bastante utilizado, ou seja não há nenhuma inovação que possa comprometer o resultado, a não ser os viéses inerentes a qualquer estudo. Na figura, o número de mortos desde a invasão do Iraque segundo o estudo.

Lancet. 2006 Oct 21;368(9545):1421-8.
Mortality after the 2003 invasion of Iraq: a cross-sectional cluster sample survey. Burnham G, Lafta R, Doocy S, Roberts L.
Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, MD 21205, USA. gburnham@jhsph.edu
BACKGROUND: An excess mortality of nearly 100 000 deaths was reported in Iraq for the period March, 2003-September, 2004, attributed to the invasion of Iraq. Our aim was to update this estimate. METHODS: Between May and July, 2006, we did a national cross-sectional cluster sample survey of mortality in Iraq. 50 clusters were randomly selected from 16 Governorates, with every cluster consisting of 40 households. Information on deaths from these households was gathered. FINDINGS: Three misattributed clusters were excluded from the final analysis; data from 1849 households that contained 12 801 individuals in 47 clusters was gathered. 1474 births and 629 deaths were reported during the observation period. Pre-invasion mortality rates were 5.5 per 1000 people per year (95% CI 4.3-7.1), compared with 13.3 per 1000 people per year (10.9-16.1) in the 40 months post-invasion. We estimate that as of July, 2006, there have been 654 965 (392 979-942 636) excess Iraqi deaths as a consequence of the war, which corresponds to 2.5% of the population in the study area. Of post-invasion deaths, 601 027 (426 369-793 663) were due to violence, the most common cause being gunfire. INTERPRETATION: The number of people dying in Iraq has continued to escalate. The proportion of deaths ascribed to coalition forces has diminished in 2006, although the actual numbers have increased every year. Gunfire remains the most common cause of death, although deaths from car bombing have increased.

Diferença de mortalidade entre negros e brancos nos EUA

JAMA publica estudo mostrando a evolução da mortalidade por gênero e raça. Há uma redução na mortalidade entre os homens devido a redução da mortalidade por aids, traumas em geral e homicídios. Entre as mulheres por causa das doenças cardiovasculares.

Redução dos homicídios em São Paulo: aumento do investimento em segurança e o efeito adverso.

Na Folha de S.Paulo, mais explicações sobre a queda dos homicídios em São Paulo, pelo sociólogo Cláudio Beato da UFMG. Finalmente, discutir a redução do homicídio deixou de ser tabu para a imprensa paulista. Concordo com ele, sobre a pouca importância, para não dizer da imprecisão metodológica do já famoso "Mapa da Violência". Mas, Cláudio cometa um erro ao afirmar que as regiões metropolitanas de Rio e São Paulo representam 40% dos homicídios, essa proporção foi menor em 2004: 12523/4874 ou 26%. Outro aspecto importante da entrevista foi afirmar que não sabe o que acontece em várias áreas, principalmente em Pernambuco. Bom, muito bom mesmo, um intelectual afirmar que não sabe explicar um fato. Sem qualquer ironia. Abaixo, trecho da entrevista onde valoriza a política de Covas, mas ressalta um efeito adverso, a organização prisional decorrente do número elevado de prisões.
FOLHA - Por que São Paulo diminuiu algumas taxas em proporções maiores que as de Bogotá? BEATO - No caso de São Paulo, o importante foi o investimento feito em segurança pública desde a época de Mário Covas [1995-2001]. Covas fez cortes em quase todas as áreas, menos em segurança. Hoje o sistema de segurança de São Paulo é um dos mais bem montados do país. Apareceram outros problemas. Tiraram criminosos das ruas, mas permitiram que se organizassem nas prisões.
FOLHA - E as políticas sociais? BEATO - Eu ia falar disso. Ao lado do investimento em segurança, em prisões, você teve um sem número de atividades de sociedade civil, de programas em escolas, no Jardim Ângela. A gente não sabe o impacto desses programas. Houve uma reação da sociedade contra a violência. Algumas prefeituras, tal como a de Diadema, começaram a se envolver no combate à violência. Os governos também desenvolveram um grande número de projetos sociais. Você não reduz crime com uma medida só, é sempre uma somatória de ações.

O debate sobre a violência: OEI e Secretaria de Segurança de São Paulo

A Secretaria da Segurança Pública de São Paulo contesta o "Mapa da Violência" publicada por essa ONG de governos, chamada OEI. (afinal, financiada ou não pelo contribuinte brasileiro??) Com razão em parte, afinal a qualidade do Mapa é muito inferior às quatro edições de "Estudos Criminológicos" da própria Secretaria. O ponto vulnerável do Mapa é tentar determinar taxas de mortalidade em municípios com população muito pequena. Epidemiologistas, sabemos que isso não se faz porque a variância é grande.... A crítica que nãos se sustenta é que o Mapa segue a lógica da saúde. Não é verdade, o Mapa chupa as informações do Datasus oriundas das secretarias de Estado.

Mas, afinal porque o Mapa tem tanto destaque e as Informações Criminológicas nenhum? Um paranóico diria que é porque uma informação é tucana e outra petista e, como a imprensa é dominada por....

Bobagem. A resposta mais plausível é que uma ONG governamental tem mais credibilidade entre a intelectualidade (mesmo quando utiliza dados já processados pelo próprio Ministério) quando comparada ao prestígio de uma Secretaria de Estado (mesmo quando financia trabalhos intelectualmente de valor).

Outra explicação é formal. O Mapa, apesar de desprovido de conteúdo é colorido e distribuído previamente à imprensa para que os jornais preparem com antecedência cadernos especiais. Em oposição, os Informes Criminológicos se confundem com teses acadêmicas, incluindo a apresentação de curvas de regressão multilinear e logística.

Abaixo, trecho do debate na Folha de S. Paulo

Para o governo do Estado de São Paulo, o "Mapa da Violência dos Municípios Brasileiros" divulgado no início da semana pela OEI (Organização dos Estados Ibero-Americanos) apresenta sérias distorções no que diz respeito à criminalidade.A principal conclusão do estudo, apresentado em Brasília pelo Ministério da Saúde, é a de que 10% dos municípios brasileiros -boa parte distribuídos pelo interior do país, longe das regiões metropolitanas- concentram 72% dos 48,3 mil homicídios registrados em 2004.O mapa da violência, feito pelo sociólogo argentino Julio Jacobo Waiselfisz, 68, apontou que o Estado de SP tem 71 cidades (12,77%) entre as 556 tidas como as mais violentas do país quando o tema é homicídio.De acordo com Túlio Kahn, 41, sociólogo, coordenador da CAP (Coordenadoria de Análise e Planejamento) e responsável por todos os estudos de violência da Secretaria da Segurança Pública de São Paulo, é preciso esclarecer as diferenças entre os conceitos da violência da área da Saúde, base para o mapa recém divulgado, e o da área da segurança pública."Para a área da saúde, a preocupação é saber onde vão ser construídos hospitais, quantos médicos precisam ser contratados, quantos leitos precisam ser criados. Para a saúde, não interessa se uma morte é culposa [sem intenção] ou dolosa [intencional]", diz Kahn.Na contramão das preocupações da área da saúde com as mortes violentas, Kahn aponta a ótica da polícia, baseada na classificação jurídica."A gente está interessado nos crimes dolosos, intencionais e que, do ponto de vista do planejamento das ações policiais, é alguma coisa que a polícia tem de lidar de uma forma diferente. Temos de ter outro tipo de ação com relação ao suicídio, acidentes", explica.Para Kahn, outro problema que causa distorções no ranking das cidades mais violentas é que a pesquisa da área da saúde leva em conta o local onde a vítima vivia."A Secretaria da Segurança não quer saber onde a vítima morava, quer saber onde aconteceu o crime. Porque se tiver que alocar viaturas, efetivo [policial], eu quero saber onde estava o criminoso", fala Kahn.Em alguns casos, nas cidades com rede hospitalar boa, a taxa de homicídio é inflada, como nas regiões metropolitanas.
Autor do "Mapa da Violência dos Municípios Brasileiros", o sociólogo argentino Julio Jacobo Waiselfisz, 68, admite que seu estudo, uma "lupa" do que foi a violência nos 5.560 municípios brasileiros existentes entre 2002 e 2004, tem pequenas distorções, mas que sua maior preocupação era chamar a atenção para a canalização de políticas públicas de segurança.

Dados brasileiros, interpretação da OEI: o Mapa da Violência

Estranha essa história da OEI publicar dados que foram obtidos e mantidos única e exclusivamente com recursos do contribuinte brasileiro. Eles foram coletados em hospitais e institutos médico-legais, foram enviados a secretarias de saúde , finalmente ao Sistema de Informação de Mortalidade do Ministério da Saúde. O Mapa pode ser feito em qualquer escola de saúde pública ou geografia por aluno ao nível de mestrado bem orientado. Será que ainda há pagamento por parte do Ministério a OEI ou ao autor? A, conferir.
Quanto ao conteúdo, há conclusão indevida da redução da mortalidade em 2004 como sendo em decorrência da campanha do desarmamento. Parece que é uma conclusão para agradar ao Ministério da Justiça. Afinal, como explicar a queda em anos anteriores em São Paulo?A descrição do projeto segue abaixo:

A OEI, com apoio do Ministério da Saúde, lançou, hoje, às 11horas, em entrevista coletiva à imprensa, o "Mapa da Violência dos Municípios Brasileiros". O lançamento contou com a presença do Ministro da Saúde, Agenor Alves, do Diretor da OEI no Brasil, Daniel González,do Secretário de Vigilância em Saúde, Fabiano Pimenta e do autor do estudo, o sociólogo, Julio Jacobo Waiselfisz.
O Mapa pode ser visto em http://www.oei.org.br

Redução dos homicídios em São Paulo: repressão ou crack.

No Globo News Painel desse fim de semana, apresentado por Willian Waack na Globo News, o debate foi sobre violência com o Cel. João Vicente, Sérgio Adorno, professor titular de sociologia da USP e, Roberto da Matta, professor de antropologia da Notre Dame University. O nível foi elevado, boas intervenções e visão ampla do problema. Da Matta revela a base do problema brasileiro: a dificuldade em construir uma democracia de massas. Aliás, diz ele, um problema presente tanto na França, como ainda nos Estados Unidos. O que pensar do Brasil, então. Concordo.

Mas, o ponto que mais chamou a atenção foi quando João Vicente citou a queda dos homicídios em São Paulo e, associou ao aumento da repressão, isto é número maior de prisioneiros, Sérgio Adorno propôs outra interpretação: a queda da epidemia de crack em São Paulo. O crack como se sabe induz ao vício de forma rápida e intensa e, propicia necessidade de dinheiro e, induz comportamento agressivo pela ação da droga, daí a relação com o aumento de homicídios como observado nas cidades americanas. Os dados da Secretaria de Segurança Pública e, as análises decorrentes permitem as duas conclusões. Porém, o que chama a atenção no argumento de Adorno é o que a queda dos homicídios se deve a uma variável social, não associada diretamente ao aparelho de Estado ou a política de governo. No entanto, não sei se exatamente ele, mas o Núcleo de Violência da USP associava o aumento dos homicídios a vários determinantes ligados diretamente ao aparelho de Estado e a políticas governamentais. Espero estar errado, mas concluo que há dois pesos e duas medidas nessa argumentação: o aumento da mortalidade é causado por atos governamentais, econômicos, sociais, mas a redução é somente decorrência da redução de uma adição química. Para ser justo com ele, há interpretações análogas no caso de Diadema e do Jardim Ângela, onde a lei seca e, a ação das ONGs, respectivamente seriam as responsáveis pela redução dos homicídios.

Racismo e Doença Cerebrovascular: uma hipótese

O professor Eduardo Faerstein do Instituto de Medicina Social da UERJ enviou carta apresentando o racismo com hipotético fator de risco para a doença cerebrovascular. A base foi editorial de minha autoria que pode ser acessado aqui ao lado: Stroke: a neglected disease in Brazil.
Sao Paulo Med. J. vol.124 no.5 São Paulo 2006

Hypothesis: racism is a risk factor for cerebrovascular diseases Eduardo Faerstein
I very much appreciated the editorial "Stroke in Brazil: a neglected disease",1 because it emphasized not only the high mortality rates due to cerebrovascular diseases in Brazil but also the surprising paucity of epidemiological studies that have so far investigated their determinants in our population. The editorial appropriately draws attention to the relevance of the social determinants of these conditions. I would like to suggest that the possible direct and indirect effects of racial discrimination in Brazil should be an issue for empirical investigation as potential determinants of cerebrovascular diseases. In fact, racism constitutes an additional axis of social inequalities that generate disease and deaths in our country, and has been the subject of growing academic interest.2
Recently, Chor and Lima3 reported that, differently from whites, black men and women aged 40-69 years have mortality rates from cerebrovascular diseases that are higher than from ischemic heart disease. In addition, our exploratory analyses among participants in the Pro-Saúde study in Rio de Janeiro suggested that perceived lifetime racial discrimination can increase the risk of hypertension (one major risk factor for cerebrovascular diseases), through the intervention of and/or interaction with socioeconomic adversity. These circumstances may act directly through chronic psychosocial stress and/or through more proximal etiological mechanisms in the causal chain (e.g. related to obesity).4
Research on cerebrovascular diseases in Brazil should take the possible effects of racism into account at the various stages of their natural history. In multiethnic societies such as ours this may shed light both on specific societal features of ethnicity-based discrimination – a historical, ever-changing phenomenon5 – and on its potentially wide-ranging health consequences.

REFERENCES
1. Lotufo PA. Stroke in Brazil: a neglected disease. Sao Paulo Med J. 2005;123(1):3-4.
2. Faerstein E. Fórum: raça, racismo e saúde no Brasil. [Forum on race, racism, and health in Brazil]. Cad Saúde Pública. 2005;21(5):1584-5.
3. Chor D, Lima CRA. Aspectos epidemiológicos das desigualdades raciais em saúde no Brasil. [Epidemiologic aspects of racial inequalities in health in Brazil]. Cad Saúde Pública. 2005;21(5):1586-94.
4. Faerstein E, Chor D, Werneck G, Lopes CS, Lynch J, Kaplan G. Race and perceived racism, education, and hypertension among Brazilian civil servants (abstract). Am J Epidemiol. 2004;159(11):S35.
5. Fredrichson GM. Racism: a short history. New Jersey: Princeton University Press; 2003.

Homícidios em São Paulo: o episódio PCC

No gráfico ao lado mostro o total de homicídios por mês na cidade de São Paulo no primeiro semestre de 2006, primeiro total, ocorridos em hospital e, depois em via pública. O número de mortes teve um pico no mês de maio, onde houve ataque do PCC a alvos civis e militares na cidade. Nos meses de junho e julho houve queda comparado a janeiro, março e abril. Essa foi a realidade: um episódio triste que afetou inúmeras famílias, a reputação da polícia e permitiu que bandidos de todos os tipos se sentissem fortalecidos. Mas, a tendência de redução do número de homicídios continuou a ocorrer. Em termos restritos, pode-se dizer que o episódio PCC foi realmente "episódico" na tendência histórica.